區(qū)醫(yī)保局2020年工作總結(jié)及2021年

工作安排

一、2020年工作開(kāi)展情況

（一）力推黨建醫(yī)保“新融合”

一是抓學(xué)習(xí)攻克難關(guān)。利用多媒體、微平臺(tái)持之以恒抓好黨員干部政治理論學(xué)習(xí)，局領(lǐng)導(dǎo)班子帶頭講黨課，結(jié)合醫(yī)保工作，開(kāi)辦職工大講壇；建立黨員遠(yuǎn)程教育終端站點(diǎn)，確保每月至少一次集中觀看電教片，有效拓展學(xué)習(xí)新思想的廣度和深度。二是抓隊(duì)伍凝心聚力。深入開(kāi)展“不忘初心、牢記使命”主題教育，持續(xù)開(kāi)展“黨員政治生日活動(dòng)”，2020年組織實(shí)施四季“季度之星”評(píng)選，有力開(kāi)展“在職黨員進(jìn)社區(qū)”志愿服務(wù)活動(dòng)118人次。疫情期間，組織黨員公開(kāi)承諾，發(fā)出“四個(gè)嚴(yán)守”的倡議，28名黨員積極捐款3300元，11名黨員干部志愿參加義務(wù)獻(xiàn)血，成為疫情防控的主心骨、群眾的貼心人。

（二）筑牢應(yīng)急保障“防護(hù)墻”

1、織密疫情“防控網(wǎng)”

一是加強(qiáng)基金預(yù)付，擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整、完善新型冠狀病毒核酸檢測(cè)和抗體檢測(cè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及項(xiàng)目信息系統(tǒng)維護(hù)工作。二是協(xié)同各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好“一站式結(jié)算”。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)通醫(yī)保網(wǎng)辦、信辦、郵辦報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)，首推在線(xiàn)問(wèn)診便民服務(wù)，疫情期間為628名市民提供線(xiàn)上免費(fèi)義診。三是對(duì)全區(qū)1966家參保企業(yè)2-3月的職工醫(yī)保單位繳納部分進(jìn)行減半征收，涉及企業(yè)職工29248人，減征后為企業(yè)減輕保費(fèi)負(fù)擔(dān)582萬(wàn)元。對(duì)因受疫情影響沒(méi)有及時(shí)繳費(fèi)的企業(yè)和個(gè)人延長(zhǎng)1個(gè)月的繳費(fèi)期限，醫(yī)保待遇暫不停止。

2、筑高汛期“防控臺(tái)”

編制《宣州區(qū)防汛救災(zāi)農(nóng)村貧困人口慢性病配送藥品目錄》，主動(dòng)對(duì)接協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)配送企業(yè)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥需求。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)管理，梳理排查風(fēng)險(xiǎn)，提前做好應(yīng)急防范措施。組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道干部上門(mén)對(duì)需要長(zhǎng)期用藥的慢性病人群、行動(dòng)不便的老人、殘疾人等重點(diǎn)群體用藥需求進(jìn)行了解，保障村干部和衛(wèi)生室人員及時(shí)將藥品送到群眾手中，確保醫(yī)保服務(wù)不間斷。

（三）強(qiáng)化基金監(jiān)管“新配置”

采取“線(xiàn)上智能審核+線(xiàn)下專(zhuān)家查核+現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療稽核”的立體監(jiān)管模式。一是線(xiàn)上建立“醫(yī)療行為與醫(yī)療費(fèi)用智能監(jiān)管審核系統(tǒng)”。印發(fā)核查實(shí)施方案，召開(kāi)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)會(huì)議，首次上線(xiàn)14大類(lèi)規(guī)則，由智能審核系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行全面及時(shí)的審核，實(shí)現(xiàn)審核工作標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、精細(xì)化。二是線(xiàn)下2020年首次將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)一納入第三方審核中，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保第三方審核全覆蓋。三是引進(jìn)中國(guó)人保宣城市分公司經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)，加強(qiáng)管控隊(duì)伍建設(shè)。成立專(zhuān)項(xiàng)稽核工作小組，嚴(yán)格貫徹落實(shí)全省打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作要求，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。四是組建緊密型縣域共同體，實(shí)行按人頭總額預(yù)算支付，推行臨床路徑，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。針對(duì)2020年度未參加區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺(tái)普通住院總額預(yù)算管理實(shí)施方案，確保多層次、全方位實(shí)現(xiàn)基金管控。

截至12月底，我局共對(duì)255家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村級(jí)衛(wèi)生室）、213家定點(diǎn)藥店進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，查處“兩定機(jī)構(gòu)”123家，約談?wù)?span>121家，暫停結(jié)算22家；查處參保人員騙保未遂案件1起，對(duì)5起典型案例進(jìn)行通報(bào)；追回（扣除）違規(guī)費(fèi)用1963.3237萬(wàn)元，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保追回（扣除）違規(guī)費(fèi)用約占基金總額比6.09%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保追回（扣除）違規(guī)費(fèi)用約占基金總額比1.79%。2020年，實(shí)名舉報(bào)1人次，查實(shí)后兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1人次，占比100%。共開(kāi)展2例行政執(zhí)法案件。對(duì)違規(guī)案件，及時(shí)在區(qū)公共信用信息共享服務(wù)平臺(tái)及區(qū)政府網(wǎng)站公開(kāi)曝光。

（四）答好醫(yī)療保障“民生題”

1、圍繞健康脫貧綜合醫(yī)保政策，在全區(qū)開(kāi)展2020年度貧困人口參保大排查，明確貧困人口辦證疾病病種，切實(shí)規(guī)范并簡(jiǎn)化辦證流程，確保貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參盡參、慢性病證應(yīng)辦盡辦。截至12月底, 享受“351”報(bào)銷(xiāo)為18092人次，醫(yī)療總費(fèi)用為7769.51萬(wàn)元；享受“180”報(bào)銷(xiāo)為40194人次，醫(yī)療總費(fèi)用為2780.8萬(wàn)元，累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額為2687.8萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比96.66%。15年底以來(lái)貧困人口累計(jì)辦理慢性病證9021人，14、15累計(jì)辦證4212人，共計(jì)辦理13233人。

2、嚴(yán)格落實(shí)《宣州區(qū)2020年度統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建分級(jí)診療體系；完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法，擴(kuò)大參保對(duì)象覆蓋率，確保應(yīng)救盡救，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等的有效銜接。全方位增強(qiáng)區(qū)、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力和保障水平，將“兩病”門(mén)診保障機(jī)制與家庭醫(yī)師簽約制度、協(xié)議醫(yī)師管理制度有機(jī)結(jié)合。自5月起將“兩病”門(mén)診用藥保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至村級(jí)衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)，強(qiáng)化“兩病”患者用藥保障。

3、持續(xù)推進(jìn)“17+13+X”抗癌藥政策降價(jià)惠民?！?span>17”種抗癌藥平均降幅56.7%，“13”種抗癌藥平均降幅39.52%。全年為參?；颊吆歪t(yī)?；鸸?jié)約513萬(wàn)元。穩(wěn)步落實(shí)“4+7”藥品集中采購(gòu)政策。順利完成全區(qū)第一批25個(gè)品種約定采購(gòu)量任務(wù)，扎實(shí)推進(jìn)第二批32個(gè)品種和第三批55個(gè)品種約定采購(gòu)量任務(wù)落地工作。第一批中選藥品平均降幅52%、第二批中選藥品平均降幅53%、第三批中選藥品平均降幅54%，全年約為參?；颊吆歪t(yī)?；鸸?jié)約937萬(wàn)元。有序推進(jìn)第一批脊椎類(lèi)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策落地。截至12月底，我區(qū)已實(shí)施脊椎類(lèi)高值耗材65人，為患者節(jié)約132.43萬(wàn)元。

4、市區(qū)聯(lián)動(dòng)在全省率先建立醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。宣州醫(yī)保在藥品保供的基礎(chǔ)上，以宣城城區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格信息監(jiān)測(cè)為示范，推行定點(diǎn)藥店常規(guī)藥品價(jià)格定期監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布，強(qiáng)化藥品市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)管，讓群眾放心用藥。截至12月底，完成監(jiān)測(cè)8期、分析報(bào)告1期。

5、牽頭會(huì)同區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局在對(duì)一體化村級(jí)衛(wèi)生室(站）進(jìn)行了全面調(diào)查的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新編制了《宣州區(qū)行政一體化管理村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格清單》，清單涵蓋了19項(xiàng)村級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，有效拓展了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“一張網(wǎng)”的覆蓋面，促進(jìn)一體化管理村衛(wèi)生室健康持續(xù)發(fā)展，保障民生。

二、存在問(wèn)題

1、2021年1月1日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌制度，醫(yī)?；鹩墒屑?jí)統(tǒng)一預(yù)算、統(tǒng)一組織實(shí)施，各縣（市、區(qū)）可能會(huì)放松醫(yī)?；鹫骼U、支付和對(duì)醫(yī)院的服務(wù)管理，從而加大市級(jí)統(tǒng)籌后的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

 2、全市醫(yī)保信息系統(tǒng)“一張網(wǎng)”后，對(duì)于提升信息化水平的要求也越來(lái)越高，區(qū)級(jí)層面缺乏自主權(quán)，難以突破創(chuàng)新。

三、2021年工作安排

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度再完善

完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單管理制度，明確“?；尽钡膬?nèi)涵、待遇邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程, 發(fā)揮好兜底保障作用。

(二)醫(yī)療保障基金監(jiān)管再?gòu)?qiáng)化

1、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè),提升依法依規(guī)監(jiān)管能力，建立獨(dú)立、高效、專(zhuān)業(yè)的執(zhí)法隊(duì)伍，充分發(fā)揮第三方力量監(jiān)管作用，建立內(nèi)外聯(lián)動(dòng)的綜合監(jiān)管體系。

2、加大打擊力度，建立線(xiàn)索督辦和查處反饋制度。強(qiáng)化部門(mén)信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為為重點(diǎn)，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保。

  (三)醫(yī)保支付方式改革再深化

1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目。

2、全力推進(jìn)DRG支付方式改革，探索門(mén)診按病種支付方式，開(kāi)展日間門(mén)診手術(shù)醫(yī)保支付，積極推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保管理相關(guān)工作。

3、著力推進(jìn)藥品與耗材采購(gòu)改革。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

(四)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)再加強(qiáng)

1、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

2、推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，拓展與蘇、浙兩省之間的異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算網(wǎng)，進(jìn)一步優(yōu)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程，保障異地結(jié)算信息穩(wěn)定，提高門(mén)診異地結(jié)算成功率，實(shí)現(xiàn)與長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)共建共享。

3、持續(xù)創(chuàng)新醫(yī)保便民化方式，依托我區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)一步拓寬網(wǎng)上服務(wù)范圍。探索推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，使我區(qū)醫(yī)保信息化繼續(xù)引領(lǐng)全市，并在全省爭(zhēng)先進(jìn)位。