為有效提升醫(yī)保基金使用效率，宣州區(qū)醫(yī)保局聚焦線上管理賦能，探索實踐，大力提升定點醫(yī)藥機構精細化管理水平。

一是“事前”抓源頭。借力醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，依據(jù)審核規(guī)則和審核標準，攔截不合理醫(yī)囑，如先用藥品的無指征用藥、護理項目過量及沖突等問題，引導合理診療、規(guī)范醫(yī)療服務。2024年，截至12月，共攔截疑點數(shù)據(jù)41558條。

二是“事中”把過程。實時監(jiān)控定點醫(yī)藥機構診療行為、對藥品目錄、診療服務項目等進行異常智能監(jiān)控，促使其規(guī)范上傳就診明細信息，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?。

三是“事后”控結(jié)果。用好審核反饋機制，按月對結(jié)算數(shù)據(jù)進行智能審核，將初審疑點數(shù)據(jù)及時反饋至定點醫(yī)藥機構，相關醫(yī)藥機構可進行申訴處理，填寫申訴理由，提交佐證材料等。如申訴理由成立，智能審核結(jié)果更改為不違規(guī)，不扣款。如在規(guī)定時間內(nèi)未做申訴，則按放棄申訴處理，進入復審環(huán)節(jié)，復審無誤后，產(chǎn)生兩定機構扣款數(shù)據(jù)。

2023年度，宣州區(qū)智能審核系統(tǒng)共審核扣款35.86萬元，其中18.6萬元按DRG結(jié)算的住院違規(guī)費用轉(zhuǎn)換為DRG結(jié)算點數(shù)進行扣款。2024年，審核違規(guī)金額67.88萬元。目前我區(qū)已實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構住院、門診醫(yī)療費用智能審核全覆蓋。