“您好，我們是宣州區(qū)醫(yī)療保障服務中心的工作人員，針對卞女士的住院情況，我們還需要再跟您核實一下?！毙輩^(qū)醫(yī)療保障服務中心工作人員在跟相關人員取得聯(lián)系后，便立馬趕去現(xiàn)場。

宣州區(qū)參?；颊弑迥?，71歲，因意外傷害于2023年4月12日至2023年5月1日、2023年10月10日至10月13日兩次在當?shù)蒯t(yī)療機構住院治療，兩次就診醫(yī)療總費用合計20298.39元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付合計12310.31元。

該患者入院時，患者“家屬”填寫的承諾書顯示為患者于2023年4月12日在老家門口階梯摔倒。宣州區(qū)意外傷害調查小組現(xiàn)場調查時，患者“家屬”口述跟承諾書情況一致，不存在其他責任人，且當時無交通事故認定書，故判斷該起意外傷害為無他方責任?；颊摺凹覍佟庇?023年8月前往治療醫(yī)院醫(yī)保結算窗口申請首次住院醫(yī)保報銷。2023年10月患者再次住院，并于出院當日即時直接結算醫(yī)保費用。

2023年10月，宣州區(qū)意外傷害外傷調查小組對前期醫(yī)院調查審核情況開展復核，并與醫(yī)院相關部門溝通，發(fā)現(xiàn)此筆報銷費用存在疑點。10月18日，區(qū)意外傷害調查小組前往交警支隊調取到卞某當日受傷的《道路交通事故認定書》，核實了患者此次受傷系存在第三方責任的交通事故，并調查了解到當日辦理醫(yī)保報銷手續(xù)的人員為肇事者的女兒。宣州區(qū)醫(yī)療保障服務中心了解到情況后，第一時間聯(lián)系到肇事者及其女兒，對其進行了普法宣傳，兩人主動承認此次“欺詐騙保”情況，并表示會積極配合將違規(guī)獲取的醫(yī)?；鹜嘶?。2023年10月27日，肇事者全數(shù)退回違規(guī)獲取的醫(yī)?；穑嫌?2310.31元。

為進一步明確和規(guī)范參保群眾基本醫(yī)療保險意外傷害理賠工作，最大限度方便參保群眾意外傷害的醫(yī)保報銷，區(qū)醫(yī)保局制定意外傷害駐點和巡查工作機制，不定期對已結算案件進行隨機抽查復核，加大對意外傷害報銷材料的審查復核力度?；颊呷朐汉?2小時內須如實詳細填寫《宣城市宣州區(qū)基本醫(yī)保意外傷害核查表》，并經(jīng)首診醫(yī)生簽字后，患者或家屬將核查表在入院后24小時內送至“意外傷害核查窗口”或“出入院結算窗口”登記備案，意外傷害調查小組聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員開展核查，原則上在出院前出具意外傷害核查結果，并交“出入院結算窗口”，在出院時實行“一站式”即時結算。

2024年8月1日，宣州區(qū)醫(yī)保局與宣州區(qū)人民法院聯(lián)合發(fā)文，建立宣州區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管司法協(xié)作銜接機制。通過“互聯(lián)互通、信息共享、合力處理”的協(xié)作銜接工作機制，推動醫(yī)保基金安全運行，維護參保人合法權益。（儲勤飛 沙昊旸  2831080）